Las intervenciones preventivas (psicoterapéuticas, farmacológicas o combinadas) son capaces de retrasar la aparición de un primer episodio psicótico y pueden reducir el porcentaje de personas que acaban transicionando a la psicosis, según se ha puesto de manifiesto en la última edición del encuentro de profesionales, Meet The Expert, organizado por la Alianza Otsuka-Lundbeck, al que han asistido más de 400 expertos.
Los expertos coinciden en que la prevención en salud mental es coste-efectiva. Tal y como pone de manifiesto el Dr. Arango, director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital General Universitario Gregorio Marañón y catedrático de Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid "la prevención primaria selectiva, que se lleva a cabo sobre grupos de personas con alto riesgo de desarrollar psicosis, se centra en reducir los factores de riesgo, tales como la exposición al maltrato o abuso en la infancia, acoso escolar, consumo de cannabis o estrés. Los factores de riesgo conocidos incrementan hasta 10-20 veces las posibilidades de padecer esquizofrenia frente a la población general. También es posible realizar una prevención primaria indicativa, actuando en personas con signos iniciales de psicosis que todavía no reúnen todos los criterios diagnósticos necesarios".
Sin embargo, como destaca el Dr. Benedicto Crespo-Facorro, catedrático de Psiquiatría, director de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla) y coordinador de esquizofrenia del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), "los dispositivos de prevención para personas con alto riesgo de psicosis tienen una implantación muy escasa a nivel nacional, ya que su desarrollo exige la coordinación entre distintos sistemas, más allá del sanitario, como son el educativo o servicios sociales, entre otros. A pesar de su complejidad, ese debería ser el camino para poder intervenir en las personas de alto riesgo y reducir la transición a psicosis".
Y es que se estima que, "aproximadamente, un 30% de las personas con alto riesgo de psicosis acabará transicionando a la psicosis en 2-5 años. Los que no lo hacen, en el 80-90% de los casos, acabarán desarrollando otro trastorno mental, como depresión mayor o un trastorno de ansiedad", puntualiza el Dr. Arango.
Ana Cabrera, directora de AMAFE -Asociación Española de Apoyo en Psicosis-, insiste en el reto que supone la coordinación entre distintos ámbitos a la hora de intervenir en muchos factores que predisponen a sufrir un primer episodio psicótico. "Desde asociaciones como la nuestra estamos muy lejos de poder hacer prevención primaria en población de alto riesgo. Aún estamos centrados en la prevención secundaria, contribuyendo a que las personas con experiencias psicóticas puedan recibir ayuda cuanto antes, reducir la ruptura biográfica, encontrar referencias de éxito, e interviniendo con las familias".
En cuanto a la importancia del tratamiento en la prevención, el Dr. Arango considera que "existe suficiente evidencia de que los antipsicóticos inyectables de liberación prolongada mejoran el cumplimiento terapéutico, y eso es una forma más de prevención secundaria, que evita complicaciones, mejora el pronóstico y disminuye la aparición de resultados no deseados como puede ser el suicidio, consumo de tóxicos, desempleo, etc. Cuanto antes se haga la prevención secundaria, mejor, por eso el uso de estos fármacos debería estar siempre entre las elecciones de primer nivel en una población en la que tradicionalmente no se han utilizado, como son las personas con un primer episodio psicótico, ya que son una intervención preventiva más".
Abordaje holístico del paciente joven con psicosis
El abordaje holístico se basa en una "atención multidimensional que debe ir más allá de la atención sanitaria para englobar también el contexto social, el estigma, las tasas de abandono académico, desempleo…", asegura Ana Cabrera.
Desde el punto de vista clínico, los expertos insisten en la importancia de un abordaje integral, que debe poner el foco en aspectos como el síndrome metabólico, grupo de factores de riesgo de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2, entre los que se encuentran la hipertensión, hiperglucemia, exceso de grasa corporal abdominal y niveles anormales de colesterol o triglicéridos, el deterioro cognitivo y el riesgo de suicidio.
La esperanza de vida de las personas con esquizofrenia es alrededor de 20 años menor que la de la población general, y el 60% de las causas de muerte prematura se relacionan con enfermedades cardiovasculares. La mayor prevalencia del síndrome metabólico en personas con esquizofrenia es ampliamente reconocida. Recientes estudios han situado, también, su prevalencia en pacientes con un primer episodio de psicosis sin tratamiento previo en el 13,2%, prevalencia que aumenta durante el año posterior al del diagnóstico.
En palabras del director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Gregorio Marañón, "un trastorno mental es también un trastorno físico. Por ejemplo, la esquizofrenia es una enfermedad sistémica, donde enferma todo el cuerpo. Las patologías psiquiátricas se relacionan con otras. Sabemos que la esquizofrenia aumenta el riesgo de diabetes, incluso cuando no se toman tratamientos farmacológicos que aumenten ese riesgo".
Por otro lado, el deterioro cognitivo afecta a la gran mayoría de las personas con trastornos psicóticos, estando presente en aproximadamente el 80% de los casos, incluso antes del inicio de la enfermedad psicótica. Vinculado a la pérdida de funcionalidad, se erige en un importante objetivo para la intervención, como se ha expuesto en el Meet the Expert.
Como explica el Dr. Crespo-Facorro, "las personas con psicosis presentan un funcionamiento cognitivo por debajo de la media, pero en los primeros años de evolución de la enfermedad esas alteraciones cognitivas se van a mantener estables en la mayoría de los casos. Aun así, habrá un grupo de pacientes con mayores dificultades funcionales, aquellos en los que se produce un mayor deterioro cognitivo, si bien la pérdida de funcionalidad es multifactorial".
Por todo esto, resulta crucial elegir el tratamiento farmacológico más adecuado para cada persona. "En todo paciente con esquizofrenia debemos elegir aquellos fármacos e intervenciones con menos efectos secundarios. Los fármacos no solo son eficaces para reducir los síntomas positivos y las recaídas, sino que disminuyen el riesgo de suicidio y, por tanto, aumentan la esperanza de vida", asegura el Dr. Arango. Para el Dr. Crespo-Facorro, "los antipsicóticos inyectables de liberación prolongada, como aripiprazol, tienen un perfil metabólico muy bueno, pueden contribuir a mejorar la adherencia y en la balanza de efectividad-seguridad salen muy bien reforzados. Es muy importante controlar los posibles efectos metabólicos de los fármacos y la interferencia en el funcionamiento cognitivo de los jóvenes porque esos factores son determinantes para el pronóstico de la enfermedad".
Riesgo de suicidio en jóvenes con psicosis
Las personas con trastorno mental tienen un riesgo casi ocho veces mayor de suicidio en comparación con la población general. En el caso de quienes sufren trastornos psicóticos, el riesgo de suicidio es del 13,2%. Además, ese riesgo aumenta después del diagnóstico del primer episodio psicótico, según los especialistas.
En palabras del director de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Virgen del Rocío, "esos primeros meses posteriores al diagnóstico son los de mayor riesgo de intentos y de suicidio consumado, sobre todo, en los jóvenes. Tenemos que ser muy conscientes de este riesgo, que se asocia, en un porcentaje importante, a la aparición de cuadros depresivos posteriores a ese primer episodio".
El suicido se puede prevenir, en personas con y sin psicosis. Muchos de los factores que aumentan el riesgo de suicido en las personas con psicosis lo hacen también en la población general, como tener depresión. Por tanto, la detección de la sintomatología depresiva y la formación de los médicos de atención primaria es importante en este sentido, tal y como apuntan los expertos.
Pero, ¿qué papel pueden jugar las unidades de intervención temprana en psicosis? Como afirma el Dr. Arango, "esas unidades no solo mejoran la calidad de vida de las personas, reducen el riesgo de suicidio, aumentan las posibilidades de que trabajen y de que tengan una vida plena, sino que además ahorran al sistema público 17€ por cada euro invertido", por lo que, insiste, "en nuestro país, es necesario mejorar su acceso a la población, así como apostar por la implantación de unidades para el abordaje de alto riesgo de psicosis".
El estigma, que tan bien conocen quienes padecen un trastorno psicótico y sus familiares, sigue siendo una barrera para el diagnóstico precoz, pero como expresa Ana Cabrera, "aunque queda mucho por hacer, desde los últimos 30 años percibimos cambios alentadores, con esperanza en las nuevas generaciones, que empiezan a entender la importancia de expresar las emociones, de hablar sin tanto pudor de buscar ayuda y que tienen menos que desaprender en torno a la salud mental".