La supervivencia en cáncer de próstata avanzado en los últimos 15 años se ha triplicado gracias al desarrollo de nuevos agentes hormonales, quimioterapia o radiofármacos, pasando de 12-18 meses en 2005, cuando sólo se disponía de quimioterapia, a los 32-36 meses actuales. Además, los inhibidores de PARP (poli ADP ribosa polimerasa) han demostrado beneficio en supervivencia en pacientes con cáncer de próstata avanzado, previamente tratados con otras líneas de tratamiento y alteraciones en genes implicados en la reparación del ADN, siendo los más frecuentes BRCA1 y BRCA2. Por su parte, las combinaciones de nuevos fármacos con agentes inmunoterápicos representa otra prometedora estrategia terapéutica en el cáncer de próstata avanzado.
En pacientes con carcinoma de próstata resistente a la castración que todavía no han desarrollado metástasis, diferentes agentes hormonales de nueva generación han demostrado retrasar la aparición de metástasis en aproximadamente dos años, disminuir el riesgo de aparición de síntomas en más de un 50% y, además, en el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología Médica (ASCO) recientemente celebrado, han demostrado ser capaces de mejorar la supervivencia de los pacientes.
En el marco de la campaña "En Oncología cada AVANCE se escribe en Mayúsculas", la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) da a conocer la evolución y los avances médicos que se han sucedido en estas últimas décadas en el tratamiento de los diferentes tumores. Coincidiendo con el Día Mundial del Cáncer de Próstata que se celebra este jueves, 11 de junio, destacamos los avances más importantes en cáncer de próstata, el segundo cáncer más diagnosticado en nuestro entorno (primero en varones), con una estimación de 35.126 nuevos casos en España en 2020, según el informe de SEOM "Las cifras del cáncer en España" de 2020.
Además, el cáncer de próstata es el tumor de mayor prevalencia en varones con una estimación para el año 2018 de 106.941 pacientes afectos (25,8%), según los últimos datos disponibles recogidos en el citado informe de SEOM. Sin embargo, ocupa el tercer lugar como responsable del número de fallecimientos por cáncer en varones en España, habiéndose reducido la tasa de mortalidad un 1,6% en 2018 respecto a 2017. La supervivencia neta a cinco años de los pacientes diagnosticados en el periodo 2008-2013 fue de 89,8%, la más elevada entre los tumores frecuentes.
En la actualidad, la inmensa mayoría de casos de cáncer de próstata se diagnostica en estadios iniciales, mientras que sólo el 5-10% corresponde a casos avanzados (metastásicos) al diagnóstico. En estadios iniciales, el cáncer de próstata es curable en una gran mayoría de casos mediante técnicas actuales de cirugía, radioterapia, braquiterapia con o sin la adición de hormonoterapia.
En una proporción de casos, sin embargo, la enfermedad desarrolla resistencia al tratamiento hormonal (resistencia a la castración) con el eventual desarrollo de metástasis, situación denominada cáncer de próstata resistente a la castración metastásico. En otras ocasiones, sin embargo, los pacientes presentan metástasis en el momento del diagnóstico, situación denominada cáncer de próstata hormonosensible metastásico, no subsidiario ya de opciones curativas como la cirugía y la radioterapia. En estos casos, los objetivos del tratamiento son prolongar la supervivencia, preservar la calidad de vida y prevenir eventos óseos.
Es en estos casos avanzados (resistencia a la castración y enfermedad hormonosensible metastásica) donde se ha realizado la mayoría de avances en el tratamiento de la enfermedad. Entre los años 2011 y 2014, el desarrollo de nuevos agentes hormonales (abiraterona, enzalutamida), quimioterapia (cabazitaxel) o radiofármacos (Ra-223) ha permitido aumentar la supervivencia desde los 12-18 meses en 2005, cuando sólo estaba disponible la quimioterapia con docetaxel, a los 32-36 meses actuales. Además, en el último año, se han presentado los resultados de un estudio fase III con olaparib, un inhibidor de PARP, que ha demostrado beneficio en supervivencia en pacientes con cáncer de próstata avanzado y previamente tratado con otras líneas de tratamiento y alteraciones en genes implicados en la reparación del ADN, siendo los más frecuentes BRCA1 y BRCA2. Otros inhibidores de PARP como rucaparib, talazoparib o niraparib, están siendo también estudiados en otros contextos del cáncer de próstata, tanto en monoterapia como en combinación con otros fármacos. Por otro lado, las combinaciones de nuevos fármacos con agentes inmunoterápicos representa otra prometedora estrategia terapéutica en el cáncer de próstata avanzado, actualmente en evaluación dentro de ensayos clínicos.
Por otro lado, en pacientes con carcinoma de próstata resistente a la castración que todavía no han desarrollado metástasis, tanto apalutamida como enzalutamida y darolutamida, todos ellos nuevos agentes hormonales, han demostrado retrasar la aparición de metástasis en aproximadamente dos años, disminuir el riesgo de aparición de síntomas en más de un 50% y, además, en el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología Médica recientemente celebrado, han demostrado ser capaces de mejorar la supervivencia de los pacientes.
Además, nuevos estudios han confirmado el valor del tratamiento tanto de quimioterapia como de estos nuevos agentes hormonales, como la abiraterona, enzalutamida o apalutamida, en combinación con la deprivación androgénica (hormonoterapia), en pacientes con enfermedad metastásica al diagnóstico. A través de diferentes ensayos clínicos, estos agentes han demostrado una reducción del riesgo de muerte de hasta un 38%, incluso en pacientes de alto riesgo, y un incremento de la mediana de supervivencia desde los 32 hasta los 50 meses.
Secuencia óptima de fármacos
En la actualidad, uno de los desafíos más importantes consiste en determinar el valor de la secuencia óptima de fármacos para obtener el máximo beneficio en cada paciente en particular. A ello van a ayudar los nuevos descubrimientos de la biología molecular de la enfermedad que están permitiendo avances en el desarrollo de la medicina personalizada. El análisis de nuevos biomarcadores en biopsias líquidas, tanto células tumorales circulantes como ADN circulante, se encuentra en la actualidad en evaluación en varios estudios y podría, en el futuro, determinar la elección del tratamiento óptimo basado en el perfil molecular individual de cada paciente.
Todos estos fármacos han podido ver la luz gracias a la realización de ensayos clínicos en múltiples centros del mundo, y a la generosa participación de los pacientes en ellos. En estos avances, ha habido una participación muy significativa de centros españoles. Seguimos creyendo que la mejor opción, en la medida de lo posible, es la participación en ensayos clínicos que sigan intentando mejorar la seguridad y eficacia de estos tratamientos. Pero, por encima de todo, es necesario que aquellos progresos que muestren beneficios significativos se incorporen de manera equitativa para todos los pacientes, y que el acceso al mejor tratamiento para su enfermedad sea universal.