Ni todas las dietas actualmente vigentes y generalizadas para hacer frente a la obesidad están indicadas y/o cuentan con la evidencia suficiente sobre su eficacia y seguridad, ni la pérdida de peso debe ser el único beneficio que aporten estos métodos. Esta es una de las principales conclusiones que se extrae de una sesión científica celebrada en el marco del 30º Congreso Europeo de Obesidad (ECO´23), que recientemente ha tenido lugar en Dublín, donde, entre otros temas, se han establecido las bases principales sobre las que debe asentarse un correcto y exitoso abordaje de la obesidad mediante intervenciones nutricionales.
En el simposio titulado "The Use of Evidence-Based Dietary Interventions for the Management of Obesity", que ha contado con la presencia de destacados expertos internacionales, se ha defendido la necesidad de apostar tan solo por aquellos métodos que cuenten con el aval de la evidencia y que se incluyan dentro de una estrategia de tratamiento que vaya más allá de la simple pérdida de peso corporal.
Aunque el manejo de la obesidad se ha considerado tradicionalmente como un abordaje "centrado en el peso" y todos los esfuerzos de atención se han dirigido a perder kilos, el paradigma está cambiando radicalmente, adquiriendo cada vez más importancia la masa grasa (especialmente la visceral) y la masa muscular, dado que son factores determinantes del riesgo de morbilidad y mortalidad asociado a la obesidad.
Las dietas cetogénicas muy bajas en calorías, a examen
Partiendo de esta consideración, en este simposio se ha prestado especial atención a las dietas cetogénicas muy bajas en calorías (Very Low Calorie Ketogenic Diets, VLCKD). Como ha destacado el Dr. Casanueva, profesor emérito de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela (USC) y miembro honorario de la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO), "los métodos de pérdida de peso basados en VLCKD surgieron como un programa seguro y eficaz para la reducción de peso y han demostrado ser efectivos en pacientes con obesidad y diabetes tipo 2". Es más, según ha resaltado en su ponencia, "estos programas inducen una reducción rápida y clara del peso corporal, principalmente basada en la disminución de la masa grasa y la grasa visceral."
Reducir peso preservando masa muscular y el sistema inmune
El tratamiento de la obesidad basado en VLCKD ha mostrado que, al ser eficaz en la reducción de la grasa corporal, simultáneamente puede preservar la masa muscular (según la evaluación morfológica y funcional), así como proteger el metabolismo del nitrógeno basado en la excreción de creatinina.
Pero, además, estas dietas inducen efectos beneficiosos a nivel inmunológico, algo especialmente importante si se tiene en cuenta que la obesidad y las dietas poco saludables están asociadas con la desregulación del sistema inmunológico y la inflamación. De hecho, esta alteración de la regulación inmunometabólica es parcialmente responsable de los incrementos de morbilidad y mortalidad relacionados con la obesidad. Concretamente, las evidencias clínicas ofrecidas en estas ponencias demuestran que las VLCKD se han asociado con un cambio positivo basado en la reducción de citocinas proinflamatorias y marcadores de estrés oxidativo, así como que la normalización de dicha desregulación inmunometabólica por medio de las VLCKD es más efectiva que otros procedimientos de reducción de peso (como la cirugía bariátrica o las dietas hipocalóricas).
El necesario reenfoque de la obesidad
En línea con estas evidencias, el Dr. Bart van der Schueren, presidente de la Asociación Belga para el Estudio de la Obesidad (BASO), ha llamado la atención sobre otro aspecto crucial para optimizar el abordaje de la obesidad. Entre otras cuestiones, el experto ha advertido que la única forma de prevenir y tratar eficazmente la obesidad es detectando la enfermedad de forma precoz y estadificándola según su gravedad.
Por eso, la definición de obesidad centrada únicamente en el índice de masa corporal (IMC ≥ 30 kg/m2) no es adecuada. El Dr. van der Schueren, que trabaja en el Hospital Universitario UZ Leuven (Bélgica), afirma que "siendo de Bélgica, me duele decir que el IMC tiene serias deficiencias (Índice de Quetelet, un belga del siglo XIX inventó el IMC). Es una herramienta extremadamente valiosa para que los epidemiólogos realicen un seguimiento de la prevalencia de la obesidad en todo el mundo, pero no tiene en cuenta en absoluto la heterogeneidad de la enfermedad. Por lo tanto, para evaluar y estadificar la obesidad en un individuo que vive con obesidad, necesitamos herramientas de diagnóstico adicionales. El Sistema de Estadificación de la Obesidad de Edmonton (EOSS) es un ejemplo de dicha herramienta, pero la investigación también debería centrarse en encontrar mejores biomarcadores que nos permitan detectar la obesidad antes, preferiblemente antes de la aparición de los síntomas."
En cuanto al tratamiento de la obesidad, el Dr. Bart van der Schueren, como el resto del panel de ponentes de la sesión, también ha coincidido en aconsejar que éste no se centre en la cantidad de pérdida de peso y señala que "una de las cosas más importantes que cabe tener en cuenta es que no debemos hablar de obesidad, sino de las obesidades. La obesidad es una enfermedad crónica extremadamente heterogénea, y es absolutamente necesario tenerlo en cuenta a la hora de controlarla. Por lo tanto, para los profesionales sanitarios en general, y los médicos en particular, es crucial que primero evalúen las repercusiones que tiene la obesidad en el bienestar médico, funcional y mental de la persona que vive con obesidad."
Posicionamiento de la EASO- EFAD
Estas apreciaciones se contemplan en el reciente documento de posicionamiento que han elaborado conjuntamente la European Association for the Study of Obesity (EASO) y la European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD), focalizado en el tratamiento médico nutricional para el manejo del sobrepeso y la obesidad en adultos. Este documento no solo pone de relieve que la obesidad es el mayor desafío de salud que enfrentan nuestras generaciones y las futuras, sino que también aclara que estamos ante una enfermedad crónica, con una etiología multifactorial y que, por lo tanto, necesita un enfoque multidisciplinar para su tratamiento.
Sobre este consenso ha centrado su exposición el Dr. Luca Busetto, copresidente del Grupo de Trabajo para el Manejo de la Obesidad de la EASO, indicando que la idea principal es defender que cualquier intervención dietética se base en una evaluación nutricional precisa que tenga en cuenta los valores y preferencias de cada individuo y los determinantes sociales de sus elecciones alimentarias. Por lo tanto, según el presidente de la Sociedad Italiana de Obesidad, "nos alejamos de un mensaje prescriptivo que recomienda la misma intervención para cualquier persona, apostando decididamente por un enfoque diferenciado, personalizado y centrado en las necesidades de cada paciente".
Dentro de este enfoque se incluye la posibilidad de utilizar protocolos de intervención nutricional más avanzados, como el uso de sustitutivos de comidas y dietas cetogénicas muy bajas en calorías. En concreto, como ha resaltado el Dr. Busetto, "la eficacia de las VLCKD para el control del peso y de las anomalías metabólicas asociadas a la obesidad ha sido certificada por un importante metaanálisis de datos bibliográficos publicado recientemente por la EASO". Tras una revisión sistemática de 56 artículos (ensayos clínicos y metaanálisis), la dieta cetogénica muy baja en calorías adquiere el nivel más alto de evidencia científica (nivel 1A) sobre su eficacia para reducir el peso y para mejorar algunas de sus comorbilidades asociadas
El metaanálisis seleccionado en relación con la VLCKD incorpora un total de 13 ensayos, en 5 de los cuales se emplea el Método PronoKal. A través de estos estudios se concluye, según destaca el Dr. Ignacio Sajoux, Director Científico de PronoKal Group, que "esta es una intervención nutricional altamente eficaz para la pérdida de grasa en personas con sobrepeso y obesidad. Debido a esto, puede llegar a revertir algunas de las comorbilidades asociadas, como la hipertensión, la dislipemia, la diabetes mellitus tipo 2 y la enfermedad del hígado graso".
Este método parte de una dieta basada inicialmente en alimentos proteicos que permiten lograr un estado de cetosis controlado y deseado, en combinación con una larga lista de verduras. Progresivamente, se introducen el resto de los grupos alimentarios, como los hidratos de carbono y las grasas. Todo ello logra una pérdida de peso muy significativa y sin sensación de pasar hambre, gracias al efecto anorexígeno del propio estado de cetosis. Cada una de las fases de esta intervención se realiza bajo el asesoramiento y supervisión de un médico y un dietista-coach, para conseguir una correcta progresión en el tratamiento, a la vez que se incorporan nuevos y saludables hábitos de vida. Además, la metodología incluye un programa de actividad física, así como el apoyo en coaching para ayudar en el cambio de relación con la comida.
El posicionamiento de la EASO-EFAD resalta que el tratamiento nutricional para la obesidad debe hacerse como parte de una estrategia multicomponente, bajo supervisión médica y con el seguimiento de un equipo multidisciplinar. Como resalta el Dr. Sajoux, "en el tratamiento de la obesidad, debemos tener en cuenta al paciente de forma holística, basando el protocolo en la educación nutricional, la introducción progresiva de actividad física individualizada y diferentes estrategias de coaching como el mindful eating; solo de esta forma podremos ayudar al paciente a conseguir un cambio en el estilo de vida".