Alcanzar la funcionalidad. Ese es el objetivo actual del tratamiento de la esquizofrenia, que ha supuesto un cambio de paradigma en el abordaje terapéutico, y sobre el que se ha debatido en la última edición del encuentro de profesionales, Meet The Expert, organizado por la Alianza Otsuka-Lundbeck, al que han asistido más de 200 expertos nacionales e internacionales.
A pesar de la falta de consenso existente sobre el concepto de funcionalidad, y su superposición con otros como calidad de vida, cognición y remisión clínica, la funcionalidad en esquizofrenia implica, además de la remisión de los síntomas, una mayor autonomía para manejar la propia vida. En palabras del doctor Celso Arango, director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Gregorio Marañón y expresidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), "la funcionalidad en esquizofrenia no debería definirse de forma distinta a la de personas que no tienen la enfermedad. Lo que sí es importante es el reciente cambio de paradigma que se ha producido, sobre la base de una mayor ambición terapéutica, donde no solo se busca la remisión clínica sino una funcionalidad más amplia, que abarca las relaciones sociales, el funcionamiento familiar, laboral, académico, o aspectos subjetivos como la calidad de vida y el bienestar emocional".
Para el doctor Benedicto Crespo-Facorro, catedrático de psiquiatría, director de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla) y coordinador de esquizofrenia del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), "la funcionalidad es la aplicación del funcionamiento en la vida real, cómo una persona con esquizofrenia es capaz de asumir y desempeñar tareas de distinta índole en su día a día".
Además, la mayoría de los expertos coinciden al afirmar que la funcionalidad es un objetivo alcanzable en las personas con esquizofrenia y uno de los criterios más importantes para la elección del tratamiento farmacológico.
"La esquizofrenia no es esa enfermedad que evoluciona inexorablemente hacia la cronicidad y el deterioro cognitivo sino que en los distintos estudios longitudinales realizados, de primeros episodios psicóticos en personas que cumplían los criterios diagnósticos de esquizofrenia, hemos visto que hasta un 15%, aproximadamente, tenía un episodio único y una recuperación total, lo que significa que alcanzaba un nivel de funcionamiento igual al existente antes de ese primer episodio psicótico", explica el Dr. Arango.
Condicionantes de la funcionalidad
Entre los factores que condicionan la funcionalidad de las personas con esquizofrenia se encuentran los síntomas negativos y cognitivos, la falta de conciencia de enfermedad y de adherencia al tratamiento, el consumo de cannabis, y los acontecimientos adversos de algunos antipsicóticos, como el riesgo de hiperprolactinemia, tal y como se ha analizado en la jornada Meet the Expert, a través de distintas ponencias a cargo de expertos nacionales e internacionales.
Síntomas negativos y cognitivos: impacto en el funcionamiento de la vida real
Entre los principales síntomas negativos de la esquizofrenia están la reducción de la expresión emocional y la pérdida de motivación, así como el aislamiento social. Ante la sospecha de síntomas negativos, los especialistas consideran necesario realizar un diagnóstico diferencial, valorar la gravedad de esos síntomas y vigilar su evolución, ya que uno de los mayores predictores de una pobre funcionalidad es la presencia de síntomas negativos y cognitivos.
"La presencia de síntomas negativos, incluso previos al primer episodio psicótico, o un peor funcionamiento cognitivo, sin duda, tienen un mayor valor predictivo que la presencia o la gravedad de los síntomas psicóticos positivos -delirios y alucinaciones-, incluso cuando esos síntomas positivos son muy agudos y llamativos, lo cual puede ser incluso un factor de buen pronóstico", aclara el Dr. Arango.
Como explica el Dr. Crespo-Facorro, "la función ejecutiva, la velocidad de procesamiento y la atención son las tres dimensiones cognitivas más afectadas en las personas con esquizofrenia, si bien, en general, hay una afectación de todas las dimensiones, que se mantiene en el tiempo, sin un declinar cognitivo, en la mayoría de los pacientes. La cognición puede afectar a la funcionalidad, por lo que sería recomendable contar con un buen mapa del patrón de funciones cognitivas de cada paciente e intentar diseñar programas de rehabilitación apropiados".
Los síntomas negativos y cognitivos impactan en el funcionamiento de la vida real de las personas con esquizofrenia. Sin embargo, todavía no se abordan de forma sistemática en la práctica clínica. ¿Por qué? Según el Dr. Crespo-Facorro, "la evaluación de los síntomas cognitivos requiere de escalas específicas con cierta complejidad que, además, conllevan un consumo de tiempo importante, por lo que en el día a día no está instaurado su uso habitual. En cuanto al abordaje de los síntomas negativos, muchas veces necesitamos hacer análisis más específicos. Aunque no sea fácil, necesitamos disponer de una evaluación clínica pormenorizada de la sintomatología negativa y cognitiva de nuestros pacientes porque, muchas veces, va a estar interfiriendo de manera trascendente en su funcionalidad. Debemos integrarla en nuestra rutina para poder diseñar programas de intervención más personalizados".
Falta de conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento
La falta de conciencia de enfermedad, o insight, es común entre las personas con esquizofrenia, lo que afecta al cumplimiento terapéutico. Y es que el insight se encuentra entre los principales predictores de la adherencia a la medicación a largo plazo, tal y como se ha puesto de relieve en esta jornada.
La evidencia sugiere que la percepción deficiente es una manifestación de la enfermedad más que una estrategia de afrontamiento. Esto, además de predisponer a la falta de cumplimiento del tratamiento también predice mayores tasas de recaída, más ingresos hospitalarios involuntarios, peor funcionamiento psicológico y peor evolución de la enfermedad, según los expertos.
Una medicación eficaz y bien tolerada pueda conducir a una mejor actitud hacia el tratamiento. Aproximadamente el 80% de los pacientes son parcial o totalmente no adherentes a la medicación oral, mientras que los antipsicóticos inyectables de liberación prolongada reducen las tasas de abandono del tratamiento y el riesgo de mortalidad y hospitalización, sin olvidar que el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con medicación antipsicótica es fundamental para prevenir recaídas.
En opinión del catedrático de psiquiatría Benedicto Crespo-Facorro, "la adherencia al tratamiento farmacológico tiene que ir muy unida al mantenimiento de la medicación a la mínima dosis eficaz, con el fin de evitar efectos adversos, riesgo de recaídas e interferencias en la funcionalidad, y favorecer la aceptabilidad del paciente hacia la medicación". Junto a ello, es también fundamental la conciencia de enfermedad, apunta el doctor, "para que la pauta de tratamiento se cumpla, ya que la medicación ayuda a la estabilidad clínica, y esa estabilidad ayuda a mantener un nivel óptimo de adaptación al entorno tanto laboral, familiar y social. La pérdida de adherencia es el principal factor de recaídas de la enfermedad".
Sobre los antipsicóticos inyectables de liberación prolongada como aripiprazol mensual, el Dr. Arango considera que "la forma de administración de fármacos de forma intramuscular y sostenida de forma mensual, o con un mayor espacio de tiempo, es una opción terapéutica que debe plantearse desde el primer episodio psicótico en un estrecho diálogo con el paciente, poniendo en la balanza las ventajas, inconvenientes, preferencias y aspectos subjetivos de la persona".
Cómo se puede evaluar la funcionalidad en esquizofrenia
"El profesional cuenta con herramientas específicas diseñadas para medir la funcionalidad y además se están utilizando", asegura el Dr. Arango. Así, existen diferentes escalas que valoran aspectos como la comprensión y comunicación, cuidado personal, relaciones con otras personas, actividades de la vida diaria, manejo de enfermedades y tratamiento, autoestima, integración social, ocio, empleo, etc.
Según el Dr. Crespo-Facorro, "desde el punto vista clínico, hay que tener en cuenta que la funcionalidad puede tener muchas dimensiones. Es muy importante, por tanto, el concepto de multicausalidad, ya que hay muchos factores que influyen en la pérdida de funcionalidad, en la capacidad de adaptarse, de conseguir logros y asumir responsabilidades. Esa multicausalidad muchas veces no la podemos medir, de modo que los factores cuantificables, como el cociente intelectual premórbido, explican solo un porcentaje de esa variabilidad en la funcionalidad".
Ahí reside la dificultad y la necesidad de una aproximación multidisciplinar. "Para valorar la funcionalidad debemos estudiar el entorno, el día a día, entorno laboral, etc., porque hay muchos factores que pueden estar condicionándola, que pueden escapar a nuestro control y no estar recogidos en los modelos explicativos que manejamos", concluye.