Las infecciones vulvovaginales son un motivo frecuente de consulta sanitaria y representan el 20% de las consultas ginecológicas. El último protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, SEGO, actualizado en septiembre del 2012, estima que el 75% de las mujeres experimentarán al menos un episodio de vulvovaginitis sintomática a lo largo de su vida y que, de ellas, entre el 40 y 50% padecerá un segundo episodio.
La vulvovaginitis es una afección que se caracteriza por la aparición de secreción vaginal anómala, con la presencia de irritación vaginal y vulvar, así como eritema e inflamación local. A estos síntomas le puede acompañar la aparición de prurito local y alteraciones urinarias, que en un 90 o 95% de casos responde a una infección por Candida Albicans (VVC), Trichomona Vaginalis Secundaria o Vaginosis Bacteriana (VB). Sin embargo, en muchas ocasiones se desconoce la causa responsable, es la denominada Vaginitis Inespecífica (VI).
Conocedores de la importancia de diferenciar entre los productos de higiene íntima de los
tratamientos farmacológicos la SEGO ha elaborado un documento de "Actualización en Vulvovaginitis" liderado por el doctor Tirso Pérez Medina, jefe de sección de Ginecología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid, director del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Autónoma de Madrid y Presidente de la Sección de Endoscopia Ginecológica de la SEGO, con el objetivo de retratar los aspectos relativos a la atención del paciente, diagnóstico y tipos de tratamientos disponibles.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico de infección se basa en la información proporcionada por el paciente para la búsqueda de factores de riesgo asociados y en una detallada exploración física. La clínica predominante orientará el diagnóstico; una vaginitis asociada a flujo maloliente sin prurito orientaría en principio a una VB, mientras una vaginitis con prurito intenso y flujo blanco y grumoso nos orientaría hacia un a VVC. Este diagnóstico tan sólo aporta signos de sospecha, para su confirmación es necesario realizar pruebas de laboratorio que orientarán acerca del tratamiento más adecuado para cada caso.
En las Vaginitis Inespecíficas encontramos síntomas y signos comunes a todos los tipos de vaginitis, pudiendo aparecer en mayor o menor medida: enrojecimiento de los genitales tanto externos como internos, aumento de exudado vaginal, prurito y/o sensación de quemazón. Estos síntomas son el resultado del estado inflamatorio de la zona y alteran la calidad de vida diaria de la paciente. Respecto al tratamiento, no es necesario el uso de antibióticos. Siguiendo la orientación terapéutica del protocolo de la SEGO, cuando se
desconoce el causante del cuadro clínico, la bencidamina -fármaco anti-inflamatorio no esteroideo indicado en los procesos inflamatorios del tracto genital inferior de la mujer-, facilita la remisión tanto de los síntomas como de los signos clínicos. Además, en los casos más severos es útil al tratamiento específico ya que acelera el control sintomático del cuadro. La Vulvovaginitis Candidiásica es el resultado de un cambio en la acidez normal de la vagina o producto de un desequilibrio hormonal que aumenta la cantidad de hongos derivando en la infección de la vagina causada por el hongo Candida Albicans. El tratamiento tópico con derivados imidazólicos, poliénico o piridinona tiene buenos resultados. Sólo durante el embarazo deben evitarse tratamientos por vía oral, en este caso se recomienda el uso de imidazoles tópicos con regímenes más largos que en ausencia de gestación.
Complicaciones.
Las formas más difíciles de Candidiasis Vulvovaginal incluyen las infecciones recurrentes, las formas severas, las producidas por especies distintas de Candida Albicans o las producidas en mujeres con diabetes no controlada, inmunosuprimidas, en situación de debilidad o embarazadas. En estos casos, el tratamiento debe ser combinado en forma tópica más oral de forma prolongada, se recomienda no sólo tratamiento de supresión, sino también de mantenimiento. La administración de probióticos como adyuvante el tratamiento ha demostrado en algunos estudios reducción de las recidivas.
Existe evidencia científica sobre la eficacia de la bencidamina en el tratamiento coadyuvante de las infecciones locales por Candida albicans. Su efecto antiinflamatorio mejora la sintomatología: reduce la inflamación, el dolor, las manifestaciones clínicas, y los síntomas funcionales de la vaginitis candidiásica.
Se ha demostrado también que su efecto para el tratamiento de la tricomoniasis con una mejora de los síntomas y potenciando el efecto de la terapia específica en los casos moderados y graves de vaginitis bacteriana por tricomonas y monilias.
En la última guía de tratamiento de la SEGO sobre el diagnóstico y el tratamiento de las Vaginosis Bacteriana, se recomiendan como fármacos de primera elección el metronidazol o la clindamicina en gel, y como segunda opción el tinidazol o la clindamicina en dos vías de administración diferentes, oral o vaginal.
Durante el embarazo se recomienda tratarse con pauta oral de metronidazol o con tratamiento intravaginal, evitando el metronidazol en monodosis y la clindamicina tópica.
La recurrencia en la Vaginosis Bacteriana es alta, más en mujeres con factores de riesgo. Aunque no se conoce con precisión el tratamiento para estas recurrencias, se puede considerar la utilización de los mismos fármacos en pautas más largas, junto con la utilización de regímenes de tratamiento diferentes o el mismo fármaco en vía vaginal en fases precoces de la enfermedad.
Asimismo, como tratamiento coadyuvante en las Vaginosis Bacterianas se recomienda el uso de bencidamina (alivio de sintomatología), geles acidificantes (evidencia científica limitada en cuanto a efectividad en el tratamiento, pero pueden ayudar a prevenir las tasas de recaída), probióticos (existen estudios contradictorios, se recomiendan para prevenir recurrencias) y vitamina C.
Los nitroimidazoles son los fármacos utilizados en el tratamiento de la Vulvovaginitis causada por Trichomonas, y aunque la dosis única por vía oral es curativa, los efectos secundarios son mayores en comparación con el tratamiento intravaginal, además de tener peores tasas de curación. Dado que la tricomoniasis es una enfermedad de transmisión sexual, se recomienda el tratamiento de la pareja sexual siempre, además de testar otras ETS. En ambos miembros de la pareja, se utilizará la misma pauta.
La tricomoniasis se relaciona en gestantes con la rotura prematura de membranas, parto pretérmino y con bajo peso en recién nacidos. El tratamiento es igual que en mujeres no embarazadas, aunque no hay estudios que aseguren la mejora en los resultados perinatales con el tratamiento de la infección. La recurrencia de la infección se produce generalmente por reinfección, aunque existe la posibilidad de que el germen sea resistente al tratamiento. Además, se debe mantener abstinencia sexual hasta la curación clínica de ambos miembros de la pareja o usar preservativo, notificando el hallazgo a todas las parejas sexuales.
La higiene íntima femenina es esencial, es necesario establecer conductas y hábitos que permitan mantener la flora vaginal normal en óptimas condiciones a fin de evitar riesgos de infección. Un mal hábito de higiene puede dar lugar al desarrollo de infecciones, tales como vulvovaginitis e infecciones urinarias.
Las primeras son ocasionadas por un desequilibrio de los microorganismos que viven en la vagina, mientras las segundas son producidas por la infección del trayecto de la uretra o la vejiga por bacterias.
Para mantener una correcta higiene íntima diaria, se recomienda el uso de geles íntimos, que aplicados de forma externa en vulva y periné, ayudan a prevenir el escozor, el prurito y la aparición de descarga vaginal preservando el estado hidrolipídico del área vulvovaginal, sin comprometer las defensas naturales locales. Asimismo, los productos de higiene íntima con propiedades antibacterianas son recomendables durante las fases de la vida de la mujer en la que se aumentan los desequilibrios ambientales locales, como pueden ser la prepubertad, el embarazo, el postparto, los postoperatorios o la menopausia, ya que ayudan a prevenir el desarrollo de vulvovaginitis.