El pasado 18 de septiembre, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) presentó un documento de posicionamiento sobre el uso de los anticoagulantes orales de acción directa (ACODs). Con este escrito, la Sociedad apuesta por el refuerzo de la formación clínica del médico de Atención Primaria y la alianza con los pacientes, para subrayar la importancia de llevar a cabo un correcto manejo de la fibrilación auricular (FA) y reivindicar el papel del médico de familia en la prescripción de este tipo de fármacos. En esta línea, dentro del marco del 41o Congreso Nacional de SEMERGEN, se ha celebrado una mesa de debate, bajo el nombre "La fibrilación auricular en Atención Primaria: ¿Algo nuevo?", en la que "se ha presentado tanto la idea inicial y conclusión final que justifica haber publicado dicho posicionamiento, como la revisión de los estudios en vida real que han apoyado todos los aspectos del mismo", asegura el Dr. Sergio Cinza, Director de la Agencia de Investigación de SEMERGEN. Así, los resultados derivados de los estudios en vida real son consistentes con los ensayos clínicos aleatorizados, mostrando, en algunos de ellos, un beneficio neto en los pacientes con mayor riesgo embólico o con alto riesgo hemorrágico.
En la actualidad, cerca de un tercio de los pacientes con indicación clara de anticoagulación no están recibiendo ACODs o, incluso, continúan tomando el tratamiento que, históricamente, ha sido la referencia, los antivitamina K, a pesar de presentar un mal control del mismo. Y esto no tiene ningún sentido, porque "los estudios en vida real nos han confirmado los resultados que aportaban los ensayos clínicos pivotales de los ACODs, los cuales nos costaban creer, ya que hablamos de una patología que puede relacionarse con embolias y hemorragias. Estos estudios en vida real nos han detallado tanto la eficacia como la seguridad de los ACODs frente a los antivitamina K, lo que los convierte en una alternativa segura y eficiente", apunta el Dr. Cinza. Hace casi 8 años se publicó el primer ensayo clínico y, desde entonces, han ido apareciendo, de forma progresiva, diversos estudios en vida real con las diferentes moléculas comercializadas. Todos estos, y en particular los llevados a cabo durante los últimos dos años, son los que han aportado las conclusiones más relevantes y creíbles sobre la seguridad y eficacia de los ACODs, gracias al número de pacientes analizados y a la metodología utilizada. Además, estudios recientes han revelado nuevos datos derivados de las consecuencias del mal control con los antagonistas de la vitamina (AVK) en España, así como resultados en salud por el uso de ACODs. Se estima que casi 300.000 pacientes mayores de 65 año están mal controlados con AVK (TRT<65%) y esto se traduce en numerosos eventos adicionales cada año, 2.143 ictus isquémicos, 390 ictus hemorrágicos, 201 embolismos sistémicos y 6.190 hemorragias mayores, así como casi 7.000 fallecimientos y costes sociosanitarios por valor de 100 millones de euros.
A la díficil situación actual hay que añadir la gran variabilidad de acceso a los ACODs que existe en España, por las diversas medidas de restricción que imponen las diferentes comunidades autónomas. "Esta situación es lamentable, ya que en función de la comunidad autónoma e, incluso, del hospital de referencia al que pertenezca el paciente, nos podemos encontrar situaciones tan dispares como que su médico de AP no pueda prescribirlos o, en su defecto, deba hacerlo sometido a la supervisión de un inspector sanitario que, en ocasiones, también hace todo lo posible para limitar el uso de ACODs", subraya el Dr. Cinza. "En muchas CCAA, el médico de familia no puede recetar estos fármacos, por lo quese está impidiendo que a esos pacientes se les realice un cambio rápido de tratamiento, cuando se les detecta que están mal controlados", añade el Dr. José Polo, Vicepresidente de SEMERGEN. Un claro ejemplo son las cuatro comunidades autónomas en las que el médico de familia no puede iniciar el tratamiento: Asturias, Castilla-La Mancha, la Rioja y Canarias. En esta línea Cantabria es la primera comunidad autónoma en España que ofrece datos de resultados en salud, asociados a la utilización de ACODs. Estos han demostrado que el uso de este tipo de fármacos ha supuesto una reducción de las tasas de ictus isquémicos en la Comunidad (-10,5%), pasando de 711 en 2013 a 662 el año pasado. Además, en España la prescripción de los fármacos anticoagulantes orales de acción directa (ACODs) está sujeta a la gestión de un visado de inspección, el cual recoge las condiciones clínicas incluidas en el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de la Agencia Española del Medicamento. "El visado es un mecanismo que instaura cada comunidad autónoma, en base a las directrices que emanan del Ministerio de Sanidad y que nos facilita un IPT que se debe cumplir", asegura el Dr. José Luis Llisterri, Presidente de SEMERGEN. "El visado es obsoleto y antigüo, además de que pone en tela de juicio el conocimiento de un médico. Y esto es muy grave", continúa diciendo el Dr. Llisterri. Desde la sociedad decana de la medicina de familia en España apuestan por la eliminación de dicho visado y la adecuación de la prescripción a las recomendaciones de las guías de práctica clínica, pues consideran que son dos aspectos fundamentales para "eliminar las actuales barreras administrativas y, así, neutralizar las desigualdades actuales entre CCAA", explica el director de la Agencia de Investigación.
Los médicos de AP, clave en el tratamiento anticoagulante en España
Los médicos de familia son un colectivo crucial, para alcanzar la necesaria optimización del tratamiento anticoagulante en España. Por ello, desde la Sociedad defienden que debe ser el propio médico de AP el que decida qué tratamiento debe recibir su paciente. "La anticoagulación está controlada, en un 90% en España, por los médicos de Atención Primaria", afirma el Dr. Polo. Además, "todos los protocolos de las Sociedades Científicas y las gerencias que disponen de ellos, atribuyen al médico de familia el papel más importante en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con FA. Por lo tanto, si el médico de familia tiene formación suficiente para coordinar el seguimiento, la decisión final sobre el uso de AVK o ACODs también debe tomarla él, sin necesidad de control por parte de ningún inspector", concluye el Dr. Cinza.
Ante esta situación, es importante seguir avanzando en la investigación, conocimiento y tratamiento de los anticoagulantes de la fibrilación auricular no valvular y en el necesario cambio de paradigma, para una prescripción razonada de los medicamentos ACODs, basada en las guías de práctica clínica, por parte del médico de Atención Primaria. "Todo ello, en beneficio de los pacientes que serían los más beneficiados. Es fundamental conseguir una optimización en la prescripción de este tipo de fármacos, así como el hecho de que sea el propio médico de familia quien pueda recetar aquellos fármacos que considere seguros, eficaces y eficientes, como es el caso de los ACODs", asegura el Dr. Llisterri.