La implantación del programa poblacional de cribado de cáncer de cérvix en España permitirá la realización de tests de diagnóstico molecular para todas las mujeres de entre 35 y 65 años, es decir, un total de 9.469.439 mujeres. Las autoridades sanitarias de las Comunidades Autónomas, encargadas de su puesta en marcha, podrán escoger entre las distintas pruebas moleculares validadas científicamente en la actualidad para realizar este cribado primario. En este sentido, según los expertos reunidos en Granada en el Simposio "Hacia un programa de cribado de Cáncer de Cuello de Útero más eficiente: nuevas evidencias clínicas y ahorro de recursos", la utilización de los tests basados en amplificación de ARN mensajero de los tipos más oncogénicos del virus del papiloma humano -causante de este cáncer- podría suponer un importante ahorro para el sistema sanitario gracias a su elevada especificidad (menos falsos positivos) con la consiguiente reducción de seguimientos y pruebas innecesarias para un alto número de mujeres de entre las más de nueve millones que serán llamadas a cribado.
Actualmente, las pruebas moleculares tienen como diana el ADN o el ARNm de varios subtipos de VPH de alto riesgo oncogénico. En numerosos estudios transversales se ha demostrado que la sensibilidad de ambos tipos de técnica para la detección de lesiones preneoplásicas y neoplásicas del cérvix es equivalente. Sin embargo, mientras las pruebas de ADN detectan solo la presencia del virus, la basada en la detección de ARNm es capaz de identificar la persistencia de una infección causada por el VPH.
"El test de ARN es un test que se ha posicionado por tener un cierto grado de especificidad mayor", explica el Dr. Xavier Bosch, ponente en el simposio y consultor del Servicio de Epidemiología del Cáncer del Instituto Catalán de Oncología (ICO). "Cuanto más nos acercamos a la existencia de alteraciones morfológicas o tenemos marcadores de transformación y de replicación celular, entendemos que ya no estamos en una situación de presencia o ausencia del virus, sino que tenemos una información adicional de que ese virus se está replicando. Por lo tanto, estamos un poquito más cerca del diagnóstico final del cáncer, que es el que queremos prevenir".
Según estudios recientes, la prueba basada en ARNm reduce en un 23% los errores de cribado por falsos positivos clínicos, lo que disminuiría la ansiedad que estos hallazgos provocan en las mujeres y el seguimiento innecesario de las mismas mediante colposcopias u otras pruebas destinadas a confirmar la presencia o no de lesiones precancerosas.
De hecho, en un modelo de simulación se ha observado que el primer año tras implementar el programa de cribado en todas las mujeres entre 25-64 años se evitarían 195.727 colposcopias y 429.636 citologías líquidas al realizar el diagnóstico molecular con tests que detectan ARNm frente a DNA. Esta reducción del número de ambas pruebas se basa en la superior especificidad del test mRNA, con la consiguiente reducción en la carga asistencial para el sistema sanitario, eliminando a su vez el impacto que suponen en la calidad de vida de las mujeres.
Estos datos son muy importantes, a juicio del Dr. Marcial García Rojo, jefe de servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, ya que "disminuye significativamente los costes asociados al número de colposcopias y al número de citologías que se tendrían que realizar en un programa de cribado. Esos dos costes son importantes y tienen una repercusión directa en el ahorro" y más cuando a su juicio, "en toda España estamos hablando de una población que necesita ser cribada de varios millones de mujeres".
Frente al cribado de cáncer de cérvix oportunista, los programas de cribado poblacional que se implantarán con la nueva estrategia se realizarán a las mujeres entre 25 y 65 años. Entre 25 y 34 años mediante citologías cada tres años, y en las edades comprendidas entre 35 y 65 años mediante la determinación de VPH de alto riesgo. En este caso, si la prueba es negativa, se repetirá la determinación a los 5 años. Si es positiva, se realizará una citología. Gracias a la implementación de este cribado poblacional, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social estima un ahorro anual de unos 30.676.221 € al año a partir de 2028, una vez que el programa poblacional se haya implantado en todo el territorio y la cobertura sea próxima al 1007.
El Dr. Xavier Bosch afirma que ahora se invitará "a participar a personas que tradicionalmente han estado alejadas de los servicios de medicina preventiva. Y en este momento tenemos evidencia de que en esos grupos que nunca participan en programas de cribado es donde se acumulan los casos de cáncer invasor. Por lo tanto, si ahora nos movemos en esta dirección, significa que no solamente vamos a mejorar la calidad del servicio generado, sino que en particular vamos a dar acceso a la medicina preventiva a los grupos sociales más desfavorecidos hasta el momento".
Los beneficios de unas pruebas automatizadas
En el momento actual de cambio en el abordaje de la prevención del cáncer de cérvix en España, los expertos reunidos en el Simposio destacaron el impacto positivo que proporcionan las pruebas de diagnóstico molecular de VPH, ya que pueden complementar o reemplazar a la citología convencional. Porque, además del aumento de la sensibilidad, permite el procesamiento de miles de muestras de forma muy automatizada y reduce el tiempo de espera de resultados, optimizando el rendimiento del sistema en su conjunto.
La necesidad de implementar programas eficientes fue resaltada durante el encuentro científico: "Por una parte, estamos teniendo en cuenta los costes asociados a la realización de la técnica;, tanto aquellos que se derivan de la toma de la muestra en atención primaria como los costes que se derivan de su transporte, además de la realización en sí de las técnicas en los servicios de anatomía patológica, costes de reactivos, costes de elaboración de informes, costes de personal, etc", explica el Dr. Marcial García Rojo.
Para el Dr. Bosch, "las decisiones de qué prueba utilizar en una determinada comunidad autónoma o en un hospital o en un centro de cribado va a depender de los aspectos periféricos de dicha tecnología; incluyendo el conocimiento de la misma, su mantenimiento, su disponibilidad de asistencia técnica y de suministros, y todos los aspectos que hasta cierto punto son determinantes de la buena marcha del proyecto siempre que nos movamos en el marco de las tecnologías que han sido cuidadosamente validadas".
Estudios que demuestran la seguridad longitudinal y la mayor especificidad del test de ARNm
Durante el simposio, se analizaron los resultados de un estudio realizado en Suecia entre mayo de 2007 y enero de 2012, en una población de cribado de 95.023 mujeres, dirigido por el profesor Ola Forslund del departamento de Microbiología Médica de la Universidad de Lund (Suecia) y publicados en la revista International Journal of Cancer. Dichos resultados indican que los test moleculares basados en ARNm, en comparación con otras pruebas disponibles basadas en ADN, son seguros para intervalos de cribado de hasta 7 años. Estos estudios longitudinales son fundamentales para determinar la capacidad o idoneidad de la técnica para el cribado, basado en la estimación del riesgo de desarrollar una lesión preneoplásica o neoplásica 5 años después de un resultado negativo, tal y como se ha establecido ahora en España en cribado poblacional.
Un estudio similar se realizó también en Alemania, dirigido por el profesor Thomas Iftner, jefe de la División de Virología Experimental del Instituto de Virología Médica y Epidemiología de las Enfermedades Virales de la Universidad de Tuebingen, en el que participaron 10.400 mujeres de 30 a 60 años. Las conclusiones, publicadas en la revista Journal of Clinical Microbiology, ratifican el valor predictivo negativo de presencia de lesiones precursoras a 6 años gracias al test Aptima® HPV de Hologic, el único de ARNm que ha demostrado excelente sensibilidad y superior especificidad frente al test de ADN. Además, la prueba supone un cribado más preciso y específico, ya que predice las infecciones con una excelente sensibilidad (resultado positivo: existencia de enfermedad) y una mayor especificidad (resultado negativo: la ausencia de enfermedad).
Cáncer de cuello uterino
El VPH causa la infección de transmisión sexual más frecuente, ya que casi el 80% de las personas sexualmente activas contraen el virus en algún momento de su vida a través del contacto con una persona infectada. En el 90% de los casos, las infecciones remiten de forma espontánea al cabo de 1 o 2 años. Si la infección persiste, ciertos tipos de VPH de alto riesgo oncogénico pueden llegar a provocar lesiones precancerosas que, de no tratarse, podrían dar lugar a un cáncer. Pueden ser necesarios hasta 20 o 30 años para que una infección persistente se convierta en cáncer. De estos tipos de alto riesgo, el 16 y 18, en concreto, son los que más comúnmente se asocian a estas lesiones malignas.
Por ello, cada vez son más las pruebas de detección que se llevan a cabo para analizar el riesgo de desarrollar lesiones precancerosas o cancerosas. En este sentido, la precisión del diagnóstico se puede mejorar mediante el uso de pruebas basadas en ARNm como el test Aptima® HPV de Hologic, que detecta específicamente el ARNm de los oncogenes E6/E7 y, en consecuencia, aumenta la especificidad, con un excelente nivel de sensibilidad equivalente a la de los test basados en la detección de ADN. La existencia de este ARNm es un indicador de actividad del VPH y, por tanto, de persistencia de la infección, con el consiguiente riesgo asociado de desarrollo de cáncer.