Los expertos del Grupo Clínico y Traslacional en Diabetes (CTD) han celebrado una nueva reunión en Madrid, en la que han analizado las principales causas de la inercia terapéutica, así como el impacto cardio-renal de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2), entre otros temas de actualidad. El grupo CTD tiene por objetivos promover una formación continuada multidisciplinar en diabetes mellitus, y generar elementos formativos innovadores y de la calidad. Además, el grupo pretende ser un foro científico de debate, que pueda maximizar la aplicabilidad práctica de los avances, beneficiándose de la visión de diversas disciplinas. Identificar las áreas en las que los avances en investigación básica y clínica temprana son claramente relevantes, desde una visión multidisciplinar. Para esta reunión, que surge gracias a una beca educacional de Mundipharma, los coordinadores son los doctores Francisco Javier Ampudia-Blasco, del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario de Valencia; Esteban Jódar, del Departamento de Endocrinología y Nutrición Clínica en QuironSalud y miembro del claustro de Live-Med, Madrid, y Rafael Simó, de la Unidad de Investigación en Diabetes y Metabolismo del Institut de Recerca Hospital Universitari Vall d'Hebron de Barcelona.
El control de las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) "está lejos de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica", según ha comentado la doctora Flora López Simarro, médico de Familia del CAP Martorell de Barcelona. Esta experta ha explicado que "el tiempo que se espera para intensificar los tratamientos es excesivo, por lo que los pacientes permanecen expuestos a cifras elevadas de glucemia durante largos periodos de tiempo, incluso varios años". "Por grupos de edad, las personas mejor controladas son las de mayor edad, mientras que los jóvenes suelen tener cifras muy elevadas de glucemia y pueden beneficiarse de un buen control".
Este retraso se debe en gran medida a la "inercia clínica y a algunos de sus determinantes", ha dicho la Dra. López. "En la actualidad disponemos de nueve familias de fármacos comercializados, y cada familia tiene varias moléculas. En principio se trata de una ventaja, pero también dificulta la labor del profesional a la hora de elegir un fármaco".
Asimismo, la doctora ha hablado de los registros de monitorización continua, que permiten conocer el control glucémico a lo largo de todo el día y ofrecen información, sobre todo, de las hipoglucemias desapercibidas. "Gracias a estos registros es posible agilizar la toma de decisiones para intensificar o disminuir el tratamiento, con lo que también se reduce la inercia terapéutica".
Posible fin de la HbA1c
La utilidad de la medición de la glucosa y la hemoglobina glicada (HbA1c) ha sido uno de los temas abordados por el Dr. Juan José Gorgojo Martínez, de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid. "La HbA1c es un parámetro imperfecto para definir el control glucémico global del paciente con DM. Actualmente necesitamos añadir a la HbA1c una baja variabilidad glucémica y la ausencia de hipoglucemias. La monitorización continua de glucosa, cada vez más utilizada en pacientes con DM tipo 1, permite también determinar el tiempo que el paciente está en rango de normoglucemia", ha indicado.
Respecto al glucocentrismo o tratamiento dirigido al control de la HbA1c, ha señalado que "ha dado paso actualmente a una estrategia de control integral en la que se pretende reducir el peso, la presión arterial, el riesgo de hipoglucemias, el riesgo de morbimortalidad cardiovascular y renal, y en donde la HbA1c tiene un papel marginal".
Según ha comentado, en la actualidad la indicación de fármacos antihiperglucemiantes con beneficio cardiovascular y renal se realiza en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular o renal sin tener en cuenta la HbA1c, "ya que se benefician de estos fármacos tanto pacientes con HbA1c elevadas como aquellos con HbA1c normales/bajas. Sin embargo, la HbA1c sigue siendo importante y no va a desaparecer porque su control reduce el riesgo de complicaciones microvasculares, y ayuda a tomar decisiones de tratamiento".
Conclusiones del Estudio Credence
En su intervención, el Dr. Vivencio Barrios Alonso, especialista en Cardiología del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, ha expuesto las principales conclusiones del Estudio CREDENCE, que analiza los beneficios de uno de los inhibidores iSGLT-2, la canagliflozina, en pacientes con diabetes e insuficiencia renal crónica.
En el estudio CREDENCE se reclutó a pacientes diabéticos con enfermedad renal, de los que una mitad tenía enfermedad cardiovascular y la otra mitad, no. Las conclusiones indican que se aportaron "beneficios cardiovasculares muy significativos para todos los pacientes de alto riesgo". Como explica el Dr. Barrios: "Los efectos cardio-renales se contemplaron tanto desde el punto de vista de protección cardiaca como desde el punto de vista de protección renal, y tanto en pacientes que tienen enfermedad cardiovascular (prevención secundaria) como en pacientes de alto riesgo que no tenían enfermedad cardiovascular, pero sí enfermedad renal crónica (prevención primaria)".
Sobre la familia de fármacos entre los que se encuentra la canagliflozina, el Dr. Barrios destacó que "los iSGLT-2 han supuesto un enorme avance terapéutico, ya que son los primeros fármacos antihiperglucemiantes que también demostraron tener beneficios cardiovasculares y eran capaces de reducir los eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos de alto riesgo".
Prevención primaria y secundaria
Finalmente, la mesa titulada ‘Prevención primaria vs. secundaria: ¿todavía tiene vigencia?' ha sido moderada por el Dr. Juan Cosín Sales, jefe clínico del Servicio de Cardiología del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia. Este especialista ha recordado que los pacientes con diabetes tienen el doble de riesgo de sufrir eventos cardiovasculares y, en general, tienen menor expectativa de vida. "Por lo tanto, debemos actuar, realizar la prevención desde el principio. No tenemos que esperar a que el paciente sufra un evento cardiovascular o desarrolle insuficiencia cardiaca para emplear todos los mecanismos disponibles a nuestro alcance".
En el ámbito de la prevención primaria, el Dr. Cosín ha comentado la necesidad de incluir a pacientes "de muy alto riesgo", como aquellos con signos de órgano diana o los que tienen tres o más factores de riesgo, así como personas con diabetes tipo 1 que hayan empezado muy jóvenes con la enfermedad.
"Disponemos de medicamentos que reducen el riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares que deberíamos utilizar desde el principio, ya sea prevención primaria o secundaria, porque así evitamos el desarrollo de complicaciones. Además, es fundamental concienciar desde el principio al paciente diabético de la necesidad de controlar también el colesterol, seguir una dieta equilibrada y mantener la tensión arterial controlada", ha añadido el especialista del Hospital Arnau de Vilanova.