En la actualidad se estima que unos 5 millones de personas en el mundo están afectadas por lupus eritematoso sistémico (LES), una enfermedad autoinmune, crónica y multiorgánica, en la que el sistema inmunitario ataca a las células y tejidos del propio cuerpo. Los pacientes con lupus pueden presentar diversas manifestaciones de la enfermedad, como dolor o inflamación articular, fatiga extrema, fiebre, y erupciones cutáneas, que pueden fluctuar con el paso del tiempo, provocando brotes (periodos de exacerbación de la enfermedad) que producen la acumulación de daño en órganos vitales y obligan a su hospitalización.
Una de las complicaciones más graves y comunes asociadas a esta enfermedad es la nefritis lúpica (NL), que aparece cuando la inflamación afecta a los riñones y que puede desarrollarse hasta por el 40% de los pacientes diagnosticados de LES. Puede derivar, en el peor de los casos, en una enfermedad renal terminal que requiera de diálisis o trasplante de riñón.
Debido a la heterogeneidad de los síntomas y curso clínico del LES y, a pesar de disponer cada vez de mayor evidencia, su abordaje sigue suponiendo un reto para la comunidad médica y científica. En este contexto, médicos especialistas en lupus de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) han publicado la actualización de las recomendaciones para el manejo de la enfermedad (la versión previa se publicó en 2019) en la revista médica Annals of the Rheumatic Diseases. En ellas se refuerza la necesidad del diagnóstico temprano y de que el manejo del LES sea multidisciplinar e individualizado, evaluando de forma regular y frecuente la actividad de la enfermedad y la acumulación de daño orgánico. Además, se recomienda el uso de tratamientos biológicos como belimumab de forma temprana con el fin de mejorar la evolución a largo plazo de los pacientes. En el caso concreto de este tratamiento, las recomendaciones subrayan su evidencia ampliamente contrastada, basada en metaanálisis y datos de vida real, que muestra que reduce la actividad de la enfermedad, previene el riesgo de brotes, reduce el uso de corticoides y previene la acumulación de daño orgánico, siendo las tasas de respuesta mayores cuando se emplea de forma temprana en el curso de la enfermedad.
Se recomienda un uso más temprano de los fármacos biológicos
Uno de los objetivos de las nuevas recomendaciones publicadas ha sido recoger en un único documento las guías de tratamiento para el LES y la nefritis lúpica. Entre las recomendaciones, destaca el uso de antimaláricos en todos los pacientes y el empleo de inmunosupresores o biológicos, incluyendo belimumab y anifrolumab, como medidas ahorradoras de glucocorticoides.
En la actualización se respalda el uso de belimumab, en combinación con hidroxicloroquina y dosis bajas de glucocorticoides, con o sin otros inmunodepresores, en primera línea de tratamiento para pacientes moderados y graves, y en segunda línea, en pacientes más leves. Concretamente, las nuevas recomendaciones recomiendan su uso como terapia coadyuvante en pacientes con LES extrarrenal no respondedores a la hidroxicloroquina y dosis bajas de corticoides, o bien en aquellos casos en los que no se pueda reducir el uso de corticoides por debajo de las dosis aceptables para uso crónico. Las nuevas recomendaciones son más ambiciosas que las de 2019 con respecto a las dosis de glucocorticoides a mantener en el tiempo, pasando de ≤7,5 mg/día a ≤5 mg/día, en el caso de la prednisona, y limitan el uso de corticoides al estrictamente necesario, abogando por suspenderlos en cuanto sea posible. Todo ello, con el fin de disminuir los importantes efectos secundarios asociados al uso prolongado de corticoides, que ponen a las personas en riesgo de padecer diabetes, cataratas, osteoporosis.
Asimismo, según las nuevas recomendaciones, todos los pacientes con nefritis lúpica activa deben recibir tratamiento con ciclofosfamida o micofenolato y glucocorticoides, considerándose en todos los casos de forma individualizada la terapia combinada con belimumab (bien con ciclofosfamida o micofenolato) o inhibidores de calcineurina (especialmente voclosporina o tacrolimus, en combinación con micofenolato). Para optimizar los resultados a largo plazo, la terapia debe mantenerse al menos tres años tras alcanzar la respuesta renal.
Como explica el Dr. José María Pego, reumatólogo del Área Sanitaria de Vigo (SERGAS) y uno de los autores de las recomendaciones EULAR, "nos encontramos en un magnífico momento dentro del campo de la investigación terapéutica (ensayos clínicos) en el LES, con diferentes moléculas siendo investigadas en ensayos clínicos en fase 3, tras resultados prometedores en los ensayos en fase 2". En el caso concreto de las terapias biológicas, "belimumab ya ha demostrado efectividad en diferentes situaciones: ensayos clínicos y práctica clínica diaria ("real world") a lo largo de estos diez últimos años, proporcionando datos seguros y fiables, en particular respecto al ahorro en glucocorticoides y para la prevención de daño orgánico irreversible".
En palabras del Dr. Ricard Cervera, jefe del Servicio de Enfermedades Autoinmunes del Hospital Clínic de Barcelona y autor también de estas recomendaciones EULAR, "belimumab ha demostrado ser un medicamento modificador de la enfermedad, que reduce la actividad clínica, favorece la disminución de las dosis de glucocorticoides y previene el desarrollo de daño crónico, todo ello con un buen perfil de seguridad. Asimismo, es el único tratamiento biológico que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la nefropatía lúpica".
Para respaldar el nuevo posicionamiento de EULAR en relación con el uso de tratamientos biológicos y recomendar su uso temprano en pacientes, el Grupo de Trabajo encargado de la actualización de las recomendaciones se ha apoyado en una amplia evidencia que demuestra que reducen la actividad de la enfermedad y los brotes de LES, permitiendo a los pacientes disminuir el uso de glucocorticoides y limitando la acumulación de daño causado por la enfermedad.
Sin embargo, aún queda camino por recorrer para que los beneficios que aportan los tratamientos biológicos de manera temprana puedan ser considerados en la práctica clínica. "Como ha ocurrido en el campo de la Reumatología con otras enfermedades/fármacos, el tiempo y la experiencia clínica ayudarán a posicionarlos cada vez más pronto", afirma el Dr. Pego. Por su parte, el Dr. Cervera subraya, en este sentido, que si los tratamientos biológicos no están aún lo suficientemente implantados se debe, principalmente, a los requerimientos de los agentes financiadores, que suelen exigir limitar su prescripción únicamente en aquellos pacientes en los que el control de la actividad de la enfermedad no se haya producido tras la administración de dos o más tratamientos inmunodepresores, con el consiguiente riesgo de desarrollar mayor daño orgánico.