El congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) que se celebra en Madrid del 8 al 12 de septiembre ha permitido conocer de primera mano las nuevas opciones terapéuticas que van a permitir mejorar la supervivencia en cáncer de pulmón y evitar a los pacientes procedimientos innecesarios.
Dos estudios sobre medicamentos innovadores y otro sobre protocolos de seguimiento, todos ellos presentados en el Congreso ESMO en Madrid, ofrecen nuevas estrategias para mejorar los resultados y simplificar el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), el subtipo más frecuente.
De acuerdo con uno de estos trabajos, el estudio PACIFIC, administrar el fármaco durvalumab como manteniento después del tratamiento con quimioterapia y radioterapia permite mejorar la supervivencia libre de progresión en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico localmente avanzado e inoperable. Se calcula que cerca de un tercio de los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico son diagnosticados cuando la enfermedad ya ha alcanzado el estadio III, lo que hace que no sean candidatos a cirugía con intención curativa como único tratamiento sino que precisen tratamientos combinados que incluyen quimioterapia y un tratamiento local –generalmente radioterapia–. El tratamiento estándar con quimioterapia basada en platino más radioterapia ofrece una supervivencia libre de progresión (SLP), es decir, sin nuevas recaídas, de ocho meses aproximadamente y solo el 15% de los pacientes sobrevive cinco años al diagnóstico.
El estudio PACIFIC es el primer ensayo fase III que evalúa la respuesta a un inhibidor de los controles (checkpoint) de los linfocitos en pacientes con este tipo cáncer de pulmón en fase III en los que la enfermedad no ha progresado después de la quimioterapia basada en platino y la radioterapia.
"Hay evidencias científicas de que existe una sinergia entre la radioterapia y los medicamentos basados en inmunoterapia, como los inhibidores PD-L1, que podría incrementar la probabilidad de respuesta; por ese motivo exploramos el impacto de este tipo de fármaco después de la terapia convencional con quimioterapia y radioterapia", ha declarado el Dr. Luis Paz-Ares, jefe del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid.
El estudio PACIFIC comparó el tratamiento con el inhibidor PD-L1 durvalumab con una sustancia inactiva (placebo) en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico inoperable localmente avanzado en fase III que no habían mostrado progresión tras la quimioterapia basada en platino más radioterapia. Este trabajo se está llevando a cabo en 235 hospitales de 26 países, y el Dr. Scott Antonia, del Centro Moffitt de Cáncer (en Florida, Estados Unidos) es su autor principal. Cuenta con 713 pacientes asignados al azar a recibir durvalumab cada dos semanas, o bien placebo durante un periodo de doce meses. Los autores observaron la supervivencia libre de progresión así como la supervivencia global.
Por otra parte, el estudio FLAURA, presentado también en Madrid, sugiere que administrar osimertinib mejora la supervivencia libre de progresión en un 54% cuando se compara con la terapia convencional de primera línea en pacientes con CPNM con mutación en el gen EGFR.
Alrededor del 15% de los pacientes de países occidentales con CPNM presentan estas mutaciones, que son más frecuentes (35%) en la población de países asiáticos. No obstante, a pesar de mostrar altas tasas de respuesta y buenos datos en cuanto a supervivencia libre de progresión, los pacientes acaban desarrollando resistencia a fármacos como erlotinib, gefitinib y afatininb. En la mayor parte de los pacientes, esta resistencia guarda relación con la aparición de una mutación de resistencia llamada T790M.
"Nuestra hipótesis era que un fármaco que actúa sobre las mutaciones de sensibilización de EGFR y la mutación T790M asociada a resistencia al tratamiento arrojaría mejores resultados", ha explicado el investigador principal del estudio FLAURA, el Dr. Suresh Ramalingam, catedrático de la Universidad de Emory (Atlanta, EEUU).
Un estudio anterior con 60 pacientes había demostrado que la mediana de supervivencia libre de progresión con osimertinib fue de 20,5 meses, casi el doble de la que se consigue con fármacos usados habitualmente en estos pacientes, como son erlotinib, gefitinibo afatinib. En el estudio FLAURA se analizó la evolución de 556 pacientes.
La Dra. Enriqueta Felip, jefe del Programa Clínico de Tumores Torácicos del Vall d'Hebrón Instituto de Oncología de Barcelona (VHIO), ha comentado para ESMO como investigadora sin relación con el estudio en la rueda de prensa oficial del congreso que "osimertinib reduce la progresión del tumor un 54% en comparación con el tratamiento estándar y prolonga el tiempo hasta la progresión de la enfermedad nueve meses. El fármaco fue bien tolerado por los pacientes del ensayo. Basándonos en estos resultados, osimertinib debería considerarse una nueva opción de tratamiento en primera línea para pacientes con mutaciones en EGFR. Los datos de supervivencia global aún no son definitivos y hay una clara necesidad de mantener el seguimiento para observar si aquellos pacientes tratados con osimertinib tienen una supervivencia más prolongada".
Seguimiento de pacientes operados
En cuanto a cuál debe ser el protocolo óptimo para seguir la evolución de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico sometidos a una resección quirúrgica completa (cirugía) sigue siendo esquivo al conocerse los resultados del ensayo IFCT-0302. Este trabajo presentado en ESMO 2017 no ha observado cambios respecto a supervivencia global (SG) en pacientes a los que se realizaron pruebas con tomografía computarizada (TAC) como parte del seguimiento cuando se comparaban con las de pacientes en los que no se utilizó esta técnica.
Efectivamente, estos hallazgos sugieren que los escáner, que se llevan a cabo de manera habitual y que muchas guías clínicas recomiendan, podrían no ser necesarios.
"Dado que no hay diferencias entre los grupos observados, se considera que ambos protocolos de seguimiento son aceptables", ha declarado al respecto la investigadora Virginie Westel, del Hospital Universitario Regional Jean Minjoz Besançon (Francia). "Un abordaje conservador consistiría en realizar una TAC (tomogragia axial computarizada) al año, que podría resultar de interés a largo plazo. No obstante, es posible que hacer la prueba cada seis meses sea una estrategia carente de valor en los dos años siguientes a la intervención quirúrgica", ha añadido.
Este planteamiento es divergente respecto a la práctica clínica habitual, ya que la mayor parte de las sociedades científicas y guías (2) recomiendan que las consultas de seguimiento de estos pacientes incluyan una TAC torácica cada tres o seis meses durante los dos años que siguen a la cirugía.
En este estudio multicéntrico se incluyeron 1.775 pacientes con CPNM estadios I-II y IIIA sometidos a resección completa que cumplieron el régimen de visitas de seguimiento cada seis meses durante los dos años siguientes a la intervención, y una vez al año hasta cumplir los cinco años desde el procedimiento.
Los pacientes se asignaron al azar a un seguimiento que incluía examen clínico y radiografía de tórax, o bien a un protocolo experimental que añadía una TAC torácico/abdominal y una broncoscopia (opcional en casos de adenocarcinoma).
Con una mediana de seguimiento de ocho años y diez meses, la supervivencia global (SG) no dio muestras de diferencias significativas entre esos grupos (tasa de riesgo [HR] 0,95, 95% CI: 0,82-1,09; p=0,37), con una mediana de 99,7 meses en el grupo de control y 123,6 meses en el grupo de intervención o experimental.
Las tasas de supervivencia libre de enfermedad a los tres años también fueron similares, de 63,3% y 60,2% respectivamente; así como la SG a los ocho años, de 51,7% y 54,6%, respectivamente.
La Dra. Floriana Morgillo, portavoz de ESMO y miembro de la Universidad de Campania Luigi Vannvitelly de Nápoles (Italia), ha declarado que si bien el estudio no demuestra que haya un beneficio significativo asociado con el empleo de seguimiento basado en TAC, la tendencia a una mejor supervivencia en el grupo sometido a TAC sugiere que una observación a más largo plazo podría acabar mostrando un beneficio de recurrir a esta estrategia.
Entre tanto, la experta ha añadido que el seguimiento con TAC sigue siendo una opción adecuada por su potencial impacto en tumores secundarios. "Una proporción significativa de pacientes con CPNM en fase precoz desarrolla tumores secundarios entre el segundo y el cuarto año tras la resección quirúrgica, y su detección precoz mediante seguimento con escáner más allá de los dos años siguientes a la operación podría abrir la puerta a tratamientos curativos", ha añadido la especialista, con la advertencia adicional de que los pacientes deben ser informados sobre la exposición a radiación derivada del empleo de esta prueba de imagen.