Patologias uterinas

¿Qué son los miomas?

Los miomas o fibromas son tumores benignos del útero que se clasifican, según la localización y el crecimiento que adopten, en submucosos, intramurales o subserosos. Los miomas submucosos tienen su base en el miometrio y crecen hacia la cavidad uterina (endometrio), los intramurales se localizan totalmente en el espesor de la pared uterina (miometrio), y los subserosos crecen hacia fuera del útero, hacia la cavidad abdominal.

¿Por qué se producen?

Si bien no están claras las causas exactas del origen de estas lesiones, los científicos creen que pueden estar ligadas a una predisposición genética y a la influencia hormonal. Esto podría explicar por qué son más frecuentes en determinadas razas o grupos familiares. Los fibromas pueden crecer rápidamente durante el embarazo pero recuperan su tamaño previo después de éste. Esto ocurre debido al aumento de los estrógenos durante ese periodo. Por otra parte, disminuyen de tamaño en la menopausia debido a la caída de los niveles de estrógenos.

¿A cuántas mujeres afecta?

Es muy difícil establecer la frecuencia real de esta patología, dado que no existen registros de datos de prevalencia sobre enfermedades ginecológicas en general. Se estima que los miomas uterinos se encuentran en un 20 a 50 % de las mujeres. Según datos del National Health Interview Survey, de los Estados Unidos, los miomas uterinos ocupan la tercera posición de afecciones ginecológicas, con aproximadamente 9,2 casos de cada 1.000 mujeres afectadas. Las patologías más comunes corresponden a las enfermedades de los anexos (trompas y ovarios) y las alteraciones menstruales. Pero esta tasa parece ser muy inferior a las cifras reales y una respuesta a esto puede ser que la mayoría de los miomas uterinos son asintomáticos y, por lo tanto, muchas pacientes afectadas no son diagnosticadas si no se someten a control periódico.

¿Cuál es su clínica?

La mayoría de los fibromas, como se ha indicado anteriormente, son asintomáticos. Sólo el 10-20% de las mujeres requieren tratamiento. Pueden aparecer en una mujer a los 20 años y, como su evolución es lenta, generalmente comienza a presentar síntomas a los 30 ó 40 años. De acuerdo con la localización, tamaño y cantidad de fibromas, la paciente puede presentar los siguientes síntomas:

• Ciclos menstruales prolongados y abundantes, asociados a veces con hemorragias fuera del ciclo, que pueden llevar incluso a provocar anemia. Este es el síntoma más frecuente asociado con los fibromas.
• Intensos dolores menstruales, tipo calambres.
• Dolor pelviano con distensión abdominal, debido a la masa fibroide, o al peso de la misma, que comprime las estructuras pelvianas vecinas.
• Dolor de espalda, flancos o incluso de las piernas, debido a la compresión de estructuras nerviosas. - Dolor durante el acto sexual o dispaurenia.
• Presión en el sistema urinario, con aumento de la frecuencia miccional, incluyendo la necesidad de levantarse a orinar por las noches. En algunos casos, los fibromas comprimen los uréteres que conectan la vejiga con los riñones, bloqueando el paso normal de la orina desde los riñones.
• Compresión del intestino, provocando constipación, estreñimiento o alteraciones del hábito intestinal.
• Distensión abdominal, haciendo creer un inexistente aumento de peso.
• También se pueden presentar como abortos recurrentes o infertilidad.

¿Cómo se diagnostican los miomas?

Generalmente los fibromas son diagnosticados durante la visita al ginecólogo, mediante el tacto vaginal, al palpar un útero aumentado de tamaño, y son a menudo confirmados con una ecografía abdominal. Otros métodos diagnósticos disponibles en la actualidad, además de la ecografía transvaginal y abdominal, son la histeroscopia, la histerosalpingografía, o en algunos casos la resonancia magnética o la tomografía computarizada. Por lo general, se trata de procedimientos indoloros y, aunque algunos pueden ser molestos, suelen ser bien tolerados y brindan información acerca de los fibromas y su relación con los órganos vecinos a través de la obtención de imágenes.

¿Cómo se tratan?

El tratamiento dependerá del tipo de mioma, tamaño, localización y deseos de fertilidad futura de la paciente.

- Si una mujer presenta miomas, pero no síntomas, muy probablemente su médico decida una conducta expectante, controlando el útero y los fibromas en cada examen ginecológico.

- Si los síntomas aparecen, las opciones terapéuticas son:

• Tratamiento médico: con medicamentos, que incluyen antiinflamatorios no esteroideos (AINE), píldoras anticonceptivas y tratamiento hormonal.
• Tratamiento quirúrgico: puede ser una miomectomía (resección quirúrgica sólo del fibroma) o histerectomía (resección quirúrgica de todo el útero). Ambas intervenciones se realizan tradicionalmente por cirugía abdominal o vaginal, pero en la actualidad la laparoscopia está reemplazando a la cirugía convencional, dadas sus ventajas en la recuperación postoperatoria, mínima invasión, rápida recuperación y mínimas incisiones (menos cicatrices). En la cirugía laparoscópica, mediante pequeñas incisiones se introducen trócares o cilindros de entre 0,5 a 10 milímetros con instrumental especial en su punta, que permiten la visualización y la extirpación de los fibromas.
• Embolización uterina: es un nuevo tratamiento no quirúrgico que lleva a la retracción y disminución de tamaño de los fibromas. Este procedimiento, que es la embolización arterial uterina, se utilizó por primera vez en Francia en 1991 y se extendió a Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido. El procedimiento es realizado por radiólogos cirujanos y consiste en la punción de la arteria femoral (a la altura de la ingle), y posterior embolización (oclusión) de ambas arterias uterinas, bajo control radioscópico, inyectando partículas de alcohol polivinílico gelificado, del tamaño de un grano de arena. Estas partículas se dirigen, en primer lugar hacia los fibromas, donde se adhieren, no pudiendo "viajar" a otra parte del organismo (los fibromas actúan como una esponja, absorbiéndolos). Como resultado de la restricción de flujo o sangre, los fibromas comienzan a disminuir de tamaño, por necrosis (muerte de tejido).

Con los nuevos advenimientos de la biología molecular se están desarrollando investigaciones de agentes antifibróticos y agentes antiprogesterona que podrían ser una respuesta al tratamiento de esta patología. También cabría lugar para la terapia genética que es motivo de investigaciones en la actualidad.

Causas femeninas:

• Ovárica: varía entre el 15 y el 38% de los casos de esterilidad, destacando la ausencia de ovulación, que ronda entre el 10 y 15%. Se debe a: · Ausencia de ovarios (congénita o adquirida: tumores, infecciones, etc.). · Anomalías de la ovulación (ovario poliquístico, síndromes genéticos o no). · Menopausia precoz. · Alteraciones hormonales. · Endometriosis.
• Tubárica: representa el 20-35% del total. La trompa desempeña varias funciones, entre ellas: · Participa en el transporte y capacitación del espermatozoide. · Interviene en la capacitación del óvulo en el momento de la ovulación. · Facilita el transporte y nutrición del óvulo fecundado hasta la cavidad uterina. No sólo la obstrucción, sino también la movilidad en el interior de la trompa, pueden ser causa de esterilidad. La principal causa es la obstrucción, sobre todo por procesos infecciosos e inflamatorios previos, como la enfermedad inflamatoria pélvica, la tuberculosis genital, etc. Es poco frecuente su trastorno funcional debido a un proceso inflamatorio.
• Uterina: oscila entre 5 y el 10% de la esterilidad. Interfiere con la reproducción, imposibilitando la unión del espermatozoide con el óvulo o dificultando el normal desarrollo del huevo fecundado. La esterilidad uterina puede deberse a anomalías congénitas, miomas y lesiones de causa no claramente establecida.
• Cervical: varía entre el 3 y el 30%. Puede deberse a anomalías congénitas del cuello del útero, insuficiencia hormonal, que causa alteraciones en el moco cervical, pólipos y miomas cervicales o uterinos, y lesiones traumáticas.
• Causas psíquicas: oscila ente el 0,1 y el 28% de los casos. Ciertas enfermedades y conflictos, que provocan estrés e influyen sobre el hipotálamo, afectan la capacidad de reproducción.
• Causas inmunitarias: el semen del varón puede tener constitución genética extraña para la mujer, lo que provoca una insoinmunización (como si se tratase de una alergia). Esta capacidad de respuesta frente a un agente extraño provoca anticuerpos circulares en el suero, en el 48% de las mujeres, sin causa aparente.
• Causas generales: obesidad extrema, anorexia nerviosa, enfermedades graves, alteraciones tiroideas, drogas, medicamentos, alcohol, tabaco, carencia de ciertas vitaminas y estrés, son otras causas de carácter general que pueden causar esterilidad.

Causas masculinas: La fertilidad masculina depende de la adecuada producción de espermatozoides maduros y de la calidad y motilidad de éstos, así como de su capacidad de eyaculación.

a) Nivel testicular: Debidos a secuelas de las "paperas" infantiles, o bien a traumas o tumores. Dentro de los defectos testiculares reviste importancia la falta de descenso de los testículos en los primeros años de la vida.

- Trastornos congénitos genéticos.

- Trastornos adquiridos por varios factores:

• Alteraciones hormonales. Como disfunción tiroidea o un bajo nivel de gonadotropina hipofisaria. Aunque estas causas son poco frecuentes ejercen un efecto devastador sobre la fertilidad en los varones.
• Trastornos debidos a la alimentación.
• Radiaciones, quimioterapia.
• Drogas.
• Enfermedades infecciosas.
• Alteración de la vascularización del testículo, como en el caso del varicocele, que consiste en la dilatación de las venas del escroto y es responsable de un 25% de la esterilidad masculina.

- Cambio de la temperatura testicular. Se cree que, si no hay descenso testicular antes de los cinco años, se producen cambios irreversibles, pues al permanecer en el interior del organismo, los testículos se someten a la temperatura intra-abdominal y esto va a determinar azoospermia o/a ausencia de espermatozoides.

Es interesante y curioso pensar que la posición anatómica de los testículos, fuera de la cavidad abdominal, tiene una función muy específica, que es la de mantenerlos a temperatura más baja que la del organismo, para que su vida sea posible: los espermatozoides no son viables si se someten a la temperatura algo más elevada del interior del cuerpo. Esta diferencia de temperatura entre el interior y la bolsa escrotal es mínima, lo que, a título anecdótico, nos lleva a reflexionar sobre la fragilidad del cuerpo humano y su delicado equilibrio.

• Alteraciones de las vías excretoras, por obstrucción de los conductos, como el epidídimo: puede ser de causa congénita, infecciosa o traumática.
• Patología de las glándulas accesorias: próstata, vesículas seminales.
• Alteraciones de la eyaculación: eyaculación retrograda, precoz, etc.
• Alteraciones de origen inmunológico.
• Alteraciones de la erección: impotencia generada por enfermedades, como diabetes, traumatismos, hormonales, etc.
• Defectos estructurales o funcionales de los espermatozoides: generalmente de causa desconocida.

b) Causas mixtas: La fertilidad masculina depende de la adecuada producción de espermatozoides maduros y la calidad y motilidad de éstos, así como de su capacidad de eyaculación.

• Esterilidad de origen desconocido: no se sabe cuál es la causa y el motivo de la esterilidad, puesto que tras el estudio de la pareja no se ha demostrado ninguna alteración.
• Factores coitales: debidos a la mala técnica del coito.
• Incompatibilidad moco-semen: se debe a causas inmunológicas. El hecho es que no existe una buena penetración de los espermatozoides en el moco cervical y, por lo tanto, no se consigue una gestación.