El duelo es un proceso adaptativo normal ante una pérdida, y supone uno de los acontecimientos más estresantes que debe afrontar el ser humano. En 2019 murieron en España 417.625 personas, según el Instituto Nacional de Estadística. Como explica el Dr. Lorenzo Armenteros, médico de familia en el centro de salud Islas Canarias, de Lugo, y miembro del grupo de Salud Mental de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), "por cada fallecimiento se suele afectar una media de 10 personas, y se considera que entre el 10-12% de los afectados sufrirá un duelo que puede afectar a su salud física y mental, lo que significa un elevado número de personan que podrían necesitar ayuda".
En palabras de Miquel Roca, Catedrático de Psiquiatría en la Universidad de las Islas Baleares "un duelo es una reacción emocional muy frecuente ante una situación de pérdida. Acostumbra a provocar tristeza, insomnio, irritabilidad, falta de aceptación de la pérdida, reiteración en recuerdos, pensamientos repetidos y focalizados en la situación desencadenante, etc. Por regla general son síntomas oscilantes, desencadenados ante situaciones o estímulos que remiten a la pérdida. Estas emociones, a diferencia de los síntomas de una depresión, son menos persistentes e invasivas y en ocasiones se alivian o reducen cuando la persona afectada está acompañada, bien sea por familiares o amigos".
El duelo puede aumentar, además, el riesgo de enfermedades psicosomáticas, cardiovasculares, ansiedad, depresión y suicidio en el primer año tras la pérdida. La duración del duelo es muy variable, dependiendo de cada persona y situación. Según los estudios más recientes, parece haber consenso en la idea de que después de una pérdida importante, el proceso de recuperación comienza a lo largo del segundo año tras la pérdida.
Pero no hay un duelo igual a otro, sino tantos como afectados por esta situación. "Hablamos de "duelo patológico", "duelo complicado" o "duelo no resuelto" cuando los síntomas persisten durante un periodo prolongado de tiempo, no proporcional a la pérdida ocurrida. Si esta sintomatología cambia y se inician síntomas más propios de un trastorno afectivo, entonces deberemos establecer un diagnóstico de depresión, un cuadro que precisa ya un abordaje terapéutico cuanto más precoz mejor", explica Roca.
También se considera que existe un duelo patológico cuando hay ausencia de duelo o retraso en su aparición. Las personas que tienen un mayor riesgo de sufrir un duelo patológico son aquellas que experimentan una pérdida repentina o en circunstancias catastróficas, las que están aisladas socialmente, las que se sienten responsables de la muerte y aquellas personas que mantenían una relación de intensa ambivalencia o dependencia del fallecido.
La relación entre duelo patológico y depresión
La última clasificación de enfermedades de la Asociación Americana de Psiquiatría, el DSM-5, establece un cambio de criterio respecto a la relación entre duelo y depresión. Así, "aun reconociendo que se trata de dos entidades distintas, se acepta claramente que pueden coexistir y que, de hecho, un duelo complicado o no resuelto puede ser el desencadenante de un cuadro depresivo, un factor precipitante, de manera especial en personas con antecedentes personales de depresión", detalla el doctor.
Por tanto, resulta fundamental conocer si existen antecedentes personales de cuadros afectivos. En opinión del profesor, "personas con episodios depresivos anteriores, e incluso con determinados rasgos de personalidad, son más vulnerables a que una situación de pérdida pueda desencadenar un primer episodio o un episodio recurrente de una depresión anterior".
COVID-19 y duelo no resuelto
Las situaciones de duelo, ya sean por la pérdida de un ser querido o por otras ausencias vitales, como la pérdida del empleo, discapacidad derivada de una enfermedad, etc., tienen ahora "un mayor caldo de cultivo. Han fallecido y fallecen muchas personas en situación de soledad durante la pandemia y existirán ahora importantes pérdidas de otras características. Personas que ante una situación económica como la que vivimos perderán su empleo, su casa... Este impacto económico de la pandemia es el que se avecina o de hecho ya está llegando, de manera paralela a nuevos contagios y a muertes por el virus".
Según el Dr. Lorenzo Armenteros, "han aumentado los casos de duelo patológico como consecuencia de situaciones inesperadas de muertes por COVID-19, y en las condiciones que se han producido de soledad, aislamiento, ausencia de despedida y otros muchos factores estresantes y dramáticos que los rodean. Al hecho de la muerte de un ser querido se han unido situaciones vitales complejas, laborales, familiares e incluso del padecimiento de la propia enfermedad, lo que contribuye, no solo al aumento de casos sino además a su complejidad".
El papel de la atención primaria
¿Cuándo se debe acudir al médico? Para el Dr. Armenteros, "se debe consultar el duelo por una pérdida, cuando no hay una desaparición gradual de los síntomas con el paso del tiempo, y estos persisten, pasando a convertirse en el denominado duelo patológico. Este estado emocional llega a afectar a esferas de la vida en el ámbito laboral y familiar y, en muchos casos, precisa apoyo asistencial para superarse".
Además, los especialistas creen que siempre que el doliente pida ayuda expresa para su proceso, cuando el profesional sanitario valore que la ayuda es necesaria y si el afectado presenta factores de riesgo de duelo patológico sin la presencia de factores protectores.
El médico de atención primaria es el profesional sanitario indicado en primera instancia. "La cercanía, accesibilidad y relación de confianza que generalmente se establece con él, unido al conocimiento que éste tiene de la situación familiar, laboral e incluso social del paciente, hacen del médico de atención primaria el elemento vertebrador del proceso, quien además de aportar al paciente apoyo y tratamiento (farmacológico o psicoterapéutico), si fuese necesario, le acompañara y dirigirá a las interconsultas que precise con otros especialistas", detalla el Dr. Armenteros.
Una vez diferenciado y clasificado como duelo patológico, a través del relato sintomático del paciente, "deberemos conseguir que éste exprese sus sentimientos a través de una escucha activa, empatizar con ellos, expresarle nuestro apoyo, aceptándole y demostrándole que le comprendemos y que su caso es más frecuente de lo que él en ese momento cree. Posteriormente, le daremos apoyo psicoterapéutico, ayudándole a planificar su futuro. Este tratamiento deberá ser el fundamental. Si fuese necesario se utilizará tratamiento farmacológico de apoyo dependiendo de la clínica que presente. En situaciones de duelo muy complejas coordinaremos una asistencia compartida con especialistas del ámbito hospitalario o con unidades de salud mental", precisa Armenteros.
Componentes del proceso de duelo
- Shock: aparece en los momentos iniciales, y su duración es mayor cuando el suceso es imprevisto. Se asocia a apatía y sensación de estar fuera de la realidad.
- Desorganización: ocurre también al principio del proceso. Se acompaña de desesperación y absoluta desestructuración del funcionamiento del individuo en cualquiera de los ámbitos vitales.
- Negación: es una forma frecuente de reacción ante sucesos inesperados. El individuo puede esperar la llegada o la llamada de la persona desaparecida y actúa como si nada ocurriese.
- Depresión: representa la progresión a una fase adaptativa más realista. Confirma que el proceso del duelo se está llevando a cabo de forma adecuada.
- Culpa: consiste en pensamientos recurrentes, casi obsesivos, en relación a lo que se podría haber hecho para evitar el suceso. Son más frecuentes si no se ha podido despedir del fallecido o si las relaciones con él no eran buenas.
- Ansiedad: surge ante el miedo, en muchos casos justificado, de los cambios que ocurrirán en la vida del paciente después del suceso (ej. soledad, dificultades económicas, etc.). Es el miedo a tener que sobrevivir sin la persona fallecida porque satisfacía una serie de necesidades.
- Ira: puede ir dirigida hacia familiares o amigos que no han "ayudado" durante el suceso o hacia personas que todavía disfrutan de lo que el paciente ha perdido (ej: otras personas que conservan a sus cónyuges o sus hijos). En ocasiones la ira se puede dirigir hacia el personal sanitario (reacción frecuente en plantas oncológicas y en urgencias) o incluso hacia el fallecido por haber abandonado a los supervivientes.
- Resolución y aceptación: ocurre cuando el paciente ha podido adaptarse a la pérdida de la persona y asumir las modificaciones que producirá este suceso en su vida. No siempre se alcanza esta fase.